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Disfunção Miccional Masculina

São problemas relacionados à micção em homens. Esses problemas podem envolver dificuldade em iniciar ou interromper o fluxo urinário, micção frequente, urgência urinária, micção noturna frequente e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.

Hiperplasia Prostática Benigna

A próstata é uma glândula localizada logo abaixo da bexiga, que possui como principal função a produção do sêmen. A hiperplasia prostática benigna (HPB) é a doença mais comum da próstata, sendo extremamente comum em homens idosos.
Isso ocorre, pois com o avançar da idade, este órgão tende a crescer, impossibilitando a saída adequada da urina armazenada na bexiga devido à obstrução.

Quadro clínico e diagnóstico

Os principais sintomas desta patologia são o jato urinário fraco e por vezes entrecortado, aumento da frequência miccional, urgência para urinar durante o dia e durante à noite, hesitação ao urinar e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga após a micção. Estes sintomas geralmente são muito incômodos e prejudicam a qualidade de vida do paciente. Alguns pacientes com sintomas severos e sem tratamento adequado podem desenvolver quadro de retenção urinária aguda com impossibilidade de urinar de forma espontânea, sendo necessário realizar sondagem vesical para resolução desta complicação.
A avaliação clínica juntamente com o exame de toque retal, fluxometria urinária e a ultrassonografia da próstata e da bexiga, são recursos que auxiliam no diagnóstico.
O exame de PSA pode estar alterado pelo aumento do volume da próstata mesmo sem a presença de câncer de próstata associado, porém apenas o urologista poderá lhe explicar em consulta sobre tais resultados.

Tratamento

Na maioria das vezes indica-se inicialmente o tratamento medicamentoso, no intuito de melhorar os sintomas miccionais. Algumas medicações podem ocasionar efeitos colaterais em alguns pacientes, como tontura, diminuição da pressão arterial, ejaculação retrógrada e diminuição da libido. Em situações em que o paciente não tolere ou não apresente melhora com o tratamento medicamentoso ou que apresentar insuficiência renal, infecções urinárias de repetição, formação de cálculos na bexiga ou sangramento na urina devido a HPB, recomenda-se o tratamento cirúrgico.
Existem vários métodos de tratamento cirúrgico para a HPB, sendo os minimamente invasivos geralmente os preferidos. Para próstatas de até 80 – 100g, as técnicas endoscópicas são preferidas. Dentre elas, podemos citar:
    • Secção transuretral (RTU) da próstata: método mais realizado no Brasil e que apresenta excelentes resultados;
    • Enucleação da próstata com laser de holmium ou laser de thulium (HoLEP/ThuLEP): método mais novo e com ótimos resultados;
    • Vaporização da próstata (ex: greenlight laser): padrão-ouro para pacientes que não podem interromper o uso de antiagregantes plaquetários (ex: AAS) ou anticoagulantes (ex: xarelto, marevan, lixiana) durante o período pré, intra e pós-operatório.

Para próstatas maiores que 100 – 120g, outras opções também são consideradas, como a adenomectomia (retirada cirúrgica da parte da próstata que obstrui a passagem da urina), que pode ser realizada por via convencional, laparoscópica ou robótica.
Ao término dos procedimentos acima mencionados, o paciente fica utilizando uma sonda vesical de demora com irrigação de soro na bexiga para evitar formação de coágulos. A depender da técnica utilizada, a sonda é retirada no dia seguinte ou após alguns dias da cirurgia.

    Após a retirada da sonda, o jato urinário tende a melhorar de forma significativa rapidamente, porém os sintomas de urgência podem demorar um pouco mais de tempo para amenizar. O principal efeito colateral das técnicas acima mencionadas é a ejaculação retrógrada. Apesar disso, a função erétil e a libido não são prejudicadas.
    Para pacientes na quinta ou sexta década de vida, com sintomas miccionais leves a moderados e com próstata de volume não tão alto (até 50 – 60g) e que ainda desejam constituir prole ou desejarem manter o mesmo volume do ejaculado no pós-operatório, uma nova técnica minimamente invasiva chamada urolift pode ser realizada pois, tem a capacidade de evitar a ejaculação retrógrada, porém encontra-se disponível apenas nos principais centros do país.
    Após a cirurgia, o paciente necessita de acompanhamento periódico com urologista, para reavaliação clínica e também com exames de controle.

    Estenose de Uretra

    A uretra é o último órgão pelo qual a urina passa antes de ser exteriorizada, dividindo-se em 4 segmentos: uretra peniana, bulbar, membranosa e prostática. A estenose de uretra é caracterizada pelo estreitamento em alguma porção destes segmentos devido a intensa inflamação e fibrose local, podendo ser única ou múltipla, curta ou longa.

    Fatores de risco

    As principais causas deste problema são:

    • Trauma uretral (ex: após sondagem vesical de demora, queda a cavaleiro, fratura de bacia);
    • Uretrites por doenças sexualmente transmissíveis (ex: gonorreia ou uretrite por clamídia);
    • Após manipulação cirúrgica (ex: pós-operatório de prostatectomia radical, RTU de próstata e de cirurgia para retirada de cálculos);
    • Líquen escleroso;
    • Radioterapia pélvica (ex: para tratamento do câncer de próstata).

    Quadro clínico e diagnóstico

    O quadro clínico é decorrente da obstrução da passagem da urina secundária ao estreitamento, sendo representado pelo jato fino, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e urgência para urinar, sintomas semelhantes à hiperplasia prostática benigna (HPB).
    Devemos desconfiar deste diagnóstico quando há algum fator de risco para estenose de uretra no histórico clínico do paciente ou quando, durante a investigação de HPB em paciente com sintomas miccionais severos, nos deparamos com uma próstata de tamanho normal.

    O diagnóstico é confirmado através da uretrocistografia retrógrada e miccional (UCM), que basicamente é um exame de raio-X contrastado, onde se injeta contraste pela uretra do paciente. A radiografia é realizada durante a injeção do contraste (fase retrógrada) e durante a micção do contraste (fase miccional). Com este exame, conseguimos definir a localização da estenose, o seu grau de obstrução e o seu comprimento, orientando na definição do melhor tratamento.

    Tratamento

    O tratamento pode ser realizado por técnica endoscópica (uretrotomia interna) ou calibração uretral (passagem de sonda de alívio em tamanhos progressivamente maiores, periodicamente) nos casos de estenose única, curta e em localização favorável (geralmente região bulbar tem melhores resultado que uretra peniana, por exemplo). Nos casos de estenoses longas, múltiplas ou que retornam várias vezes após o tratamento endoscópico, o ideal é realizar a cirurgia de uretroplastia. Existem várias técnicas de uretroplastia, as quais de modo didático se dividem nas que retiram parte da uretra doente e emendam sem necessidade de enxerto, e as que necessitam de algum tipo de enxertia (ex: enxerto de mucosa bucal ou enxerto com pele do prepúcio).

    Após o tratamento, o paciente necessita ficar sondado por um período mais prolongado, variando entre 2 a 4 – 6 semanas. As principais complicações relacionadas a este procedimento são a recorrência da estenose, encurtamento peniano, disfunção erétil e incontinência urinária. O seguimento pós-operatório é imprescindível com o urologista, sendo necessário realizar diversos exames periódicos de controle e, por vezes, calibração uretral periódica para evitar recorrência.