Disfunção Miccional Feminina
São problemas relacionados à micção em mulheres, envolvendo distúrbios do funcionamento da bexiga ou da musculatura do assoalho pélvico.
Incontinência Urinária de Esforço
A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma causa importante de perda de urina no sexo feminino, sendo caracterizada pela perda de urina durante o esforço (que leva ao aumento da pressão intra-abdominal), como ao tossir, espirrar, pegar peso ou durante uma atividade física mais intensa. Estima-se que cerca de 30% das mulheres adultas já tenham experimentado episódios de incontinência urinária em algum momento.
Fatores de risco
Seus principais fatores de risco são a história de múltiplos partos (principalmente vaginal e fórceps), cirurgia ginecológica prévia (Ex: histerectomia), menopausa, obesidade, tabagismo e sedentarismo. Estes fatores de risco basicamente aumenta a chance da musculatura do assoalho pélvico ficar enfraquecida, que é responsável por auxiliar no processo de continência.
Quadro clínico e diagnóstico
Os sintomas já mencionados acima provocam grande prejuízo à qualidade de vida da paciente, muitas vezes necessitando utilizar absorventes ou fraldas nos casos mais severos. O diagnóstico é clínico através da história clínica e exame físico.
Durante o exame físico, orientamos a paciente realizar manobra de Valsalva (pressão positiva, simulando um ato de esforço), onde podemos observar a perda de urina e eventualmente prolapso de algum órgão pélvico associado.
Tratamento
O tratamento inicial consiste na melhoria das medidas de estilo de vida, objetivando combater os principais fatores de risco modificáveis desta patologia. Dieta adequada e exercícios físicos regulares são grandes aliados no combate à obesidade e sedentarismo. Além disso, a fisioterapia do assoalho pélvico com treinamento muscular do assoalho pélvico, biofeedback e eletroestimulação são fundamentais no programa de reabilitação. Grande parte das pacientes apresentam melhora significativa dos sintomas após as medidas iniciais, porém uma parcela menor persiste com as queixas na mesma intensidade, necessitando de intervenção cirúrgica. Geralmente antes da cirurgia, se faz necessário a realização do estudo urodinâmico para melhor avaliação das perdas urinárias da paciente. O tratamento cirúrgico se dá através da colocação do sling feminino, que pode ser realizado por via transobturatória (sling TVTO) e retropúbico, com material autólogo (aponeurótico – retira-se uma pequena fita do músculo reto abdominal) ou sintético (TVT).
Estes procedimentos apresentam alta taxa de sucesso, porém existem riscos relacionados ao procedimento. As principais complicações relacionadas são: perfuração da bexiga (principalmente nos casos de sling retropúbico), retenção urinária e extrusão do sling.
A paciente fica sondada durante a cirurgia e posteriormente a sonda é retirada, geralmente no mesmo dia ou após 1 dia do procedimento. O seguimento pós operatório é imprescindível para garantir o sucesso do tratamento.
Incontinência Urinária de Urgência
A incontinência urinária de urgência é caracterizada pela perda urinária precedida por sintomas de urgência miccional, não tendo relação com o esforço. Os sintomas são geralmente desencadeados de forma repentina, promovem diminuição do intervalo entre as micções e podem ocorrer em qualquer momento do dia, inclusive à noite, acordando a paciente e prejudicando a qualidade do sono.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco são semelhantes aos da incontinência de esforço, além de hábitos específicos de vida, como o tabagismo, consumo excessivo de cafeína, álcool e cítricos, sendo substâncias que irritam a musculatura da bexiga.
Quadro clínico e diagnóstico
O diagnóstico é clínico, porém é muito interessante excluir a presença de infecção urinária através de exames de urina 1 e urocultura, pois esta patologia é muito comum e pode apresentar sintomas semelhantes à incontinência urinária de urgência.
Tratamento
Realizado o diagnóstico, recomenda-se iniciar o tratamento empírico, que é inicialmente feito através da melhoria de medidas de estilo de vida, como cessar o tabagismo, diminuir ingesta de cafeína, álcool e cítricos, além de diminuir o consumo de líquidos antes de dormir.
Além disso, o tratamento medicamentoso via oral com medicações que estabilizam as contrações involuntárias da bexiga, devem ser utilizados. Existem basicamente duas classes de medicações (1. Antimuscarínicos: oxibutinina, tolterodina, solifenacina; 2. Agonistas dos receptores beta; 3. Mirabegrona), com doses variáveis. As medicações da classe 1 podem apresentar como efeito colateral boca seca e constipação, enquanto a da classe 2 pode elevar a pressão arterial, descompensando a pressão em pacientes previamente hipertensas. Outra observação importante é que as medicações da classe 1 não podem ser utilizadas por pacientes com glaucoma, tendo em vista que podem piorar alguns tipos de glaucoma.
As pacientes que não toleram a medicação oral ou que não apresentam melhora das queixas mesmo com dose otimizada, devemos pensar na terapia de segunda linha, que envolve a aplicação de toxina botulínica intravesical (na bexiga).
Este procedimento é feito no centro cirúrgico, com a paciente anestesiada, através de técnica endoscópica.
Geralmente recebe alta no mesmo dia. O efeito do tratamento dura cerca de 6 meses e por vezes requer reaplicações.
Idealmente deve-se realizar um estudo urodinâmico antes da realização deste procedimento. Vale ressaltar que caso não sejam encontradas contrações involuntárias do músculo da bexiga durante o exame, não significa que a paciente não possui incontinência urinária de urgência. Às vezes o exame não consegue constatar naquele momento as contrações, porém a paciente pode apresentá-las em outros momentos do dia. Por isso, é importante que o tratamento seja individualizado e monitorado por um urologista ou endocrinologista, que irá avaliar os sintomas do paciente, os níveis hormonais e a presença de possíveis fatores de risco. Além disso, pacientes que realizam o exame em vigência de tratamento medicamentoso também pode não apresentar tais achados.
As pacientes que não respondem à terapia de segunda linha geralmente são exceção, porém existes outros tipos de terapia, como a neuromodulação sacral, que envolve a implantação de um dispositivo elétrico para estimular os nervos sacrais que controlam a bexiga, que apresenta resultados interessantes publicados na literatura.
É importante lembrar que o tratamento ideal para a incontinência urinária de urgência pode variar de pessoa para pessoa e deve ser personalizado pelo médico de acordo com a causa subjacente do problema e as necessidades individuais do paciente.